スポーツ保険申請ページ

■怪我・事故をされた方の情報
氏名（必須）

フリガナ（必須）

メールアドレス（必須）

確認用メールアドレス（必須）

生年月日（必須）

所属チーム・スクール名【必須】（例：レスポルトスポーツクラブ）

チーム所在の都道府県【必須】（例：福岡県）

申請者の郵便番号【必須】）(例：839-0827)

申請者の住所【必須】

申請者の電話番号：緊急連絡先【必須】

活動区分【必須】
活動中(練習/試合)会場往復中イベント参加中

事故発生場所【必須】（例：レスポルトスポーツクラブ）

事故発生日（ケガした日)【必須】

スポーツジャンル【必須】（例：レスリング・器械体操）

事故発生時の状況　※できるだけ詳しくご記入ください。【必須】

ケガの部位および状況【必須】（例：右手首の捻挫）

完治までの治療【必須】
入院あり通院のみ

完治までの見込み【任意】（例：全治2週間）

備考欄 (任意)

送信確認　上記の内容に間違いがなければ☑を入れて送信ボタンを押して下さい
同意する条件をここに指定する。

このフォームはスパムを低減するために Akismet を使っています。 データの処理方法の詳細はこちらをご覧ください。

Δ